Akute Extremitätenischämie aus allgemeinchirurgischer Sicht

Zusammenfassung

Die Diagnose akute Extremitätenischämie kann durch Anamnese, Inspektion und Palpation der Extremität gestellt werden. Die initiale Therapie besteht in der Bolus-Gabe und anschließenden kontinuierlichen Behandlung mit unfraktioniertem Heparin. Bei Patienten mit fortgeschrittener Ischämie und vitaler Bedrohung der Extremität (TASC IIb/III) und wahrscheinlicher arterieller Embolie besteht die Notfalltherapie in der Embolektomie mit dem Fogarty-Katheter als etabliertes Standardverfahren mit anschließender intraoperativer Angiographie. Patienten mit fehlenden Leistenpulsen und wahrscheinlicher arterieller Thrombose, bekannter pAVK-Symptomatik, vorbestehenden Gefäßeingriffen und relevanter Ischämie sollten zunächst durch eine Notfall-Angiographie abgeklärt und anschließend ohne Zeitverzögerung thrombektomiert werden. Nach erneuter intraoperativer Angiographie sind ggf. weitere endovaskuläre oder operative Gefäßeingriffe erforderlich. Bei akuter Ischämie ohne vitale Bedrohung der Extremität (TASC IIa) sollte u.E. nach angiographischer Abklärung des Gefäßstatus weiterhin die primäre Thrombektomie mit intraoperativer Re-Angiographie durchgeführt werden mit evtl. gegebener Indikation zum direkt anschließenden Gefäßrekonstruierenden Eingriff oder zur intraoperativen endovaskulären Therapie. Als alternative Therapieoption kann in Einzelfällen die Angiographie-kontrollierte Katheter-gesteuerte lokale Thrombolyse mit dem Ziel der Revaskularisation bzw. der möglichen Demaskierung ursächlicher Gefäßstenosen mit anschließender interventioneller oder sekundär operativer Therapie versucht werden. Im weiteren Verlauf muss die mögliche Entwicklung eines Kompartmentsyndroms beachtet und ggf. eine Fasziotomie vorgenommen werden. Bei Patienten mit schwerster Extremitätenischämie, Muskelnekrosen und begleitendem Organversagen kann im Einzelfall nach einem Thrombektomieversuch die primäre Amputation indiziert sein.

Abstract

The diagnosis of acute peripheral ischemia can be obtained based on clinical presentation, inspection, and palpation of the affected extremity. Unfractionated heparin as a single shot is immediately given followed by continuous infusion when diagnosis is clinically evident and contraindications are excluded. Thromboembolectomy using a Fogarty catheter is immediately performed in patients with evidence of arterial embolization and signs of advanced ischemia (TASC IIb/III) followed by intraoperative angiography. Patients with evidence of arterial thrombosis require urgent angiography followed by thrombectomy and probably subsequent endovascular or surgical interventions and vascular reconstruction. For patients with moderate ischemia (TASC IIa), initial diagnostic angiography is recommended followed by primary thrombectomy with subsequent intraoperative angiography and immediate endovascular or operative treatment of remaining vascular problems. As an alternative therapeutic option initial catheter-guided local thrombolysis can be performed in selected patients with the intention of subsequent limb revascularization or unmasking relevant vessel alterations leading to specific endovascular or surgically performed vascular reconstruction. Possible development of muscle ischemia because of increased compartment pressure should be considered and fasciotomy performed when indicated. Primary amputation of the severely ischemic limb after initial thrombectomy might be recommended in patients with life-threatening organ failure related to muscle necrosis.