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Operative und endovaskuläre Therapie der aortoiliakalen Strombahn

Operative and endovascular therapy of the aortoiliac circulation

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Gefässchirurgie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Das Spektrum der Therapiemöglichkeiten arteriosklerotischer Lasionen in der aortoiliakalen Strombahn ist breit. Die Verfahrenswahl richtet sich in erster Line nach Lokalisation und Ausdehnung der Arteriosklerose, der Komorbidität des Patienten und der Expertise der behandelnden Gefäßtherapeuten. Endovaskuläre Verfahren wie Angioplastie und Stentimplantation sind vorwiegend bei kurzstreckigen (<3 cm) Stenosen indiziert (TASC II A), bei hohem Operationsrisiko können diese auch bei komplexeren arteriosklerotischen Läsionen gerechtfertigt sein (TASC II B). Mit den operativen Verfahren können alle Befundkonstellationen (TASC II B/C/D) therapiert werden, wobei auch hier die Invasivität stadiengerecht an die Komorbidität und das individuelle Operationsrisiko angepasst werden sollte. Neben lokal desobliterierenden Maßnahmen (offene oder retrograde TEA) und den anatomischen Bypass-Rekonstruktionen stehen als weniger invasive Alternativen die extraanatomischen Bypass-Rekonstruktionen (z. B. crossover und axillo-bi-femoral) zur Verfügung. Durch die Kombination endovaskulärer und offen-chirurgischer Maßnahmen (Hybridoperation) können Invasivität und Risiko eines aortoiliakalen Eingriffs entscheidende limitiert werden. Laparoskopische Operationstechniken reduzieren ebenfalls das chirurgische Zugangstrauma, sind jedoch technisch aufwändig und erfordern spezielles chirurgisches Equipment.

Aufgrund der mannigfaltigen Therapieoptionen kann die Behandlung aortoiliakaler Läsionen individuell angepasst werden. Um das bestmögliche Ergebnis bei kalkulierbarem Risiko zu erzielen, sollte die Verfahrenswahl eine Reihe unterschiedlicher medizinischer Aspekte berücksichtigen, die am besten im Rahmen interdisziplinärer Gefäßkolloquien erörtert werden können.

Abstract

The spectrum of possible treatment for arteriosclerotic lesions in the aortoiliac circulation is broad. The choice of procedure is mainly dictated by the constellation of arteriosclerotic findings, the comorbidities of the patient and the experience and capabilities of the treating vascular physician. Endovascular procedures, such as angioplasty and stent implantation are primarily indicated for short (<3 cm) stenoses (TASC II A) and in higher operative risk situations endovascular procedures can also be justified for complex arteriosclerotic lesions (TASC II B). All constellations of findings (TASC II B/C/D) can be treated with operative procedures, although the invasiveness on the comorbidity and the individual operation risk factor should be taken into account. In addition to local disobliteration measures (open or retrograde thrombo-endarterectomy) and anatomical bypass reconstruction, the less invasive extra-anatomical bypass reconstruction procedures (cross-over and axillobifemoral) are also available options. The invasiveness and, therefore, the risk of an operation in the aortoiliac circulation, can also be limited by the combination of endovascular measures (e.g. intraoperative transluminal angioplasty of the A. iliaca communis) and open surgical measures (e.g. femorofemoraler cross-over bypass) in the sense of a so-called hybrid operation. Laparoscopic operative procedures also reduce the surgical entry trauma but these are technically demanding and necessitate special surgical qualities.

Because of the broad spectrum of therapy options, the treatment of aortoiliac lesions can be individually tailored. In order to attain the best possible results with a calculated risk, the choice of procedure should take a series of medical aspects into consideration, which can best be voiced within the framework of interdisciplinary vascular colloquia.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 7
Abb. 8
Abb. 9
Abb. 10
Abb. 11
Abb. 12

Abbreviations

AFC:

A. femoralis communis

AFS:

A. femoralis superficialis

AIC:

A. iliaca communis

AII:

A. iliaca interna

AIE:

A. iliaca externa

APF:

A. profunda femoris

CT:

Computertomographie

DSA:

Digitale Subtraktionsangiographie

ITA:

Intraoperative transluminale Angioplastie

MRT:

Magnetresonanztomographie

PTA:

Perkutane transluminale Angioplastie

TEA:

Thrombendarteriektomie

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Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Authors and Affiliations

  1. Chirurgische Klinik und Poliklinik – Innenstadt, Gefäßchirurgie und Phlebologie, Gefäßzentrum, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Pettenkoferstraße 8a, 80336, München, Deutschland

    C.-G. Schmedt, M. Sadeghi-Azandaryani & B.M. Steckmeier

Authors
  1. C.-G. Schmedt
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  2. M. Sadeghi-Azandaryani
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  3. B.M. Steckmeier
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Corresponding author

Correspondence to C.-G. Schmedt.

CME-Fragenbogen

CME-Fragenbogen

Welchem Typ der TASC-Klassifikation entspricht ein kompletter infrarenaler aortoiliakaler Verschluss? Welche Antwort ist richtig?

Typ A.

Typ D.

Typ IV.

Typ I.

Typ E.

Welche Aussage zu TASC-Typ-C-Läsionen ist richtig?

Typ-C-Läsionen sollten primär endovaskulär therapiert werden.

Typ-C-Läsionen sollten primär offen chirurgisch therapiert werden.

Typ-C-Läsionen können endovaskulär therapiert werden, wenn keine arteriosklerotischen Läsionen der angrenzenden Strombahnen vorliegen.

Typ-C-Läsionen können mit besserem Ergebnis offen therapiert werden. Endovaskuläre Verfahren sollten nur bei Patienten mit hohem Operationsrisiko angewendet werden.

Typ-C-Läsionen sollten primär konservativ therapiert werden.

Bei welcher Symptomkonstellation ist am ehesten von einer arteriosklerotischen Stenose im Bereich der aortoiliakalen Gefäßachse auszugehen? Welche Antwort ist richtig?

Isolierte Schmerzen in der Wade nach 200 m zügigem Gehen.

Isolierte Schmerzen im Oberschenkel nach 50 m zügigem Gehen.

Gluteale Schmerzen in Kombination mit Schmerzen im Oberschenkel und Unterschenkel nach zügigem Gehen.

Postprandiale abdominelle Schmerzen.

Erektionsstörungen und retrograde Ejakulation.

Welches bildgebende Verfahren wird als Standardverfahren zur Diagnostik und Therapieplanung aortoiliakaler Läsionen angesehen?

B-Bild-Sonographie.

MR-Angiographie.

CT-Angiographie.

Digitale Subtraktionsangiographie.

Duplexsonographie.

Welche Aussage zur endovasklären Therapie aortoiliakaler Stenosen ist richtig?

Der Zugang erfolgt grundsätzlich transaxillär von links.

Zur endovaskulären Therapie werden prinzipiell selbstexpandierbare Stents implantiert.

Die Fünfjahresoffenheitsrate nach iliakaler PTA liegt bei 70–80%.

Die endovaskuläre Dilatation längerstreckiger Stenosen wird immer von peripher nach zentral durchgeführt.

Endovaskuläre Verfahren haben höhere Fünfjahresoffenheitsraten als aorto-bi-femorale Y-Prothesen.

Welche Aussage zur Thrombendarteriektomie (TEA) ist falsch ?

Die offene TEA wird häufig in Kombination mit Bypass-Verfahren angewendet.

Die offene TEA wird als isolierte Revaskularisationsmaßnahme vorwiegend bei jungen Patienten und bei Infektgefahr empfohlen.

Die geschlossene Thrombendarteriektomie wird im Rahmen der Rotationsangioplastie endovaskulär durchgeführt.

Die retrograde Ringsondendesobliteration ist besonders zur Behandlung von längerstreckigen Stenosen der A. iliaca externa geeignet.

Nach retrograder TEA sollte eine angiographische (DSA) Kontrolle durchgeführt werden, um relevante Intima-/Mediastufen auszuschließen.

Welche Operationstaktischen Details müssen bei aorto-bi-femoralen Prothesen bedacht werden? Welche Aussage ist falsch ?

Die Prothesenschenkel sollten entsprechend der Gefäßachse verlaufen und die Ureteren überkreuzen.

Die Offenheitsraten von PTFE-Prothesen und Dacron-Prothesen weisen keine signifikanten Unterschiede auf.

Die aortale Anastomose sollte in einem Winkel von 30° angelegt werden.

Der Zugang kann transabdominell oder komplett extraperitoneal erfolgen.

Stenosen der femoropoplitealen Strombahn können in gleicher Sitzung endovaskulär oder mit einem weiteren Bypass behandelt werden.

Welche Aussage zu extraanatomischen Bypass-Rekonstruktionen ist falsch ?

Extraanatomische Bypass-Rekonstruktionen sind insbesondere bei Risikopatienten indiziert.

Der iliakofemorale Crossover-Bypass ist eine Alternative zum ipsilateralen aortofemoralen Bypass bei langstreckigem Verschluss der Beckenstrombahn.

Der Crossover-Bypass kann gut mit endovaskulären Verfahren kombiniert werden.

Extraanatomische Bypass-Rekonstruktionen haben schlechtere Fünfjahresoffenheitsraten als anatomische Bypass-Rekonstruktionen.

Der axillo-bi-femorale Bypass weist bessere hämodynamische Eigenschaften auf als der femorofemorale Bypass.

Bei einem multimorbiden Patienten mit pAVK im Stadium III besteht ein langstreckiger Verschluss der A. iliaca externa mit einer kontralateralen hochgradigen Stenose der A. iliaca communis. Welches Behandlungsverfahren ist hier am ehesten zu empfehlen? Welche Aussage ist richtig?

Aufgrund des Risikoprofils sollten invasive Maßnahmen erst im Stadium IV erwogen werden.

Eine Kombination aus Crossover-Bypass mit transprothetischer Angioplastie und Stentimplantation.

Bei dieser Befundkonstellation sollte ein axillo-bi-femoraler Bypass angelegt werden.

Trotz des erhöhten Operationsrisikos ist hier ein aorto-bi-femoraler Bypass indiziert.

Beide Läsionen sollten primär endovaskulär behandelt werden.

Welche Behandlungsoptionen stehen bei Infekten von aorto-bi-femoralen Prothesen zur Verfügung? Welche Aussage ist falsch ?

Prothesenexplantation und Anlage eines axillo-bi-femoralen Bypasses.

Prothesenexplantation und Desobliteration (TEA) ggf. mit Venenpatchplastik der aortoiliakalen Stenosen/Verschlüsse.

Prothesenexplantation und Amputation in Abhängigkeit vom peripheren Ischämiegrad.

Breite antibiotische Abdeckung und regelmäßige Punktion des periprothetischen Flüssigkeitsverhaltes.

Bei lokal begrenzten Infekten im Inguinalbereich ist ein Therapieversuch mit lokaler Infektsanierung, Vakuumverband und anschließender Muskel-Schwenklappen-Deckung gerechtfertigt.

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Schmedt, CG., Sadeghi-Azandaryani, M. & Steckmeier, B. Operative und endovaskuläre Therapie der aortoiliakalen Strombahn. Gefässchirurgie 12, 253–268 (2007). https://doi.org/10.1007/s00772-007-0539-7

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00772-007-0539-7

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